Risarcimento per testa sul femore errata
La parte istante richiede il risarcimento dei danni subiti subiti a causa dell’errato intervento alla gamba destra, eseguito in data 22-7-2002 e consistito in ‘impianto di cotile MBA diametro 60 , inserto in polietilene con spalletta antilussazione , stelo femorale non cementato, con testina in acciaio extralunga diametro 28 mm”.
Assumeva infatti l’attore che da tale intervento fosse derivata una instabilità protesica dovuta a cattivo orientamento del cotile, lieve accorciamento dell’arto inferiore destro, ipomiotrofia del complesso dei glutei, indicativa di sofferenza di natura neurogena.
Il risarcimento danni e la prova
Si deve premettere che la responsabilità professionale del medico, così come quella della struttura all’interno della quale egli opera, è pacificamente inquadrabile nella responsabilità contrattuale, pertanto è a carico del danneggiato la prova dell’esistenza del contratto e dell’aggravamento della situazione patologica (o dell’insorgenza di nuove patologie), nonché del relativo nesso di causalità con l’azione o l’omissione dei sanitari, restando a carico del sanitario e/o della struttura la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile (Cass. 12362/06; 9085/06; 22894/05; 7997/05; 975/2009; 577/08; 24791/08).
Per la disamina delle questioni da risolvere, si fa riferimento al contenuto della relazione del c.t.u. dott. Zeno De Battisti, specialista in medicina legale, che si è avvalso dell’ausilio del dott. F.L., specialista in Ortopedia.
La relazione e i successivi chiarimenti in data 15-12-2010 e in data 9-6-2011, vanno integralmente condivisi, essendo frutto di un’accurata analisi degli elementi a disposizione e di un’elaborazione degli stessi secondo argomentazioni immuni da vizi logici, convincenti anche alla luce delle controdeduzioni svolte sulle osservazioni dei c.t.p..
La completezza della c.t.u.. e la superfluità di ulteriori chiarimenti inducono a ritenere insussistente qualsivoglia profilo di violazione del contraddittorio.
Il c.t.u. ricostruisce la vicenda clinica nei seguenti termini: l’attore si recava a visita dal convenuto in data 14-6-2002 e gli veniva diagnosticata necrosi cefalica anca destra con grave deformazione della testa, pertanto gli veniva proposto intervento di artroprotesi totale di anca destra
Il giorno 22-7-2002 egli si ricoverava presso Villa Alba Hospital , il giorno dopo era sottoposto da parte del convenuto a intervento di sostituzione protesica totale dell’anca destra, con impianto di cotile MBA diametro 60, inserto in polietilene con spalletta antilussazione, stelo femorale non cementato con testina in acciaio extralunga diametro 28 mm.
Il decorso postoperatorio era descritto regolare con concessione del carico nell’immediato postoperatorio; viene solo segnalata la formazione di “edema duro alla parte superiore della coscia destra che gira a calzoncino” , nella notte tra il 27 e il 28-7-2002 e sono eseguite ripetute trasfusioni di sangue per anemia postoperatoria
In data 1-8-2002 il paziente era dimesso e continuava a domicilio il recupero funzionale ed eseguiva ripetuti cicli di magneto, laser e ultrasuono terapia con drenaggio linfatico manuale; riferisce (…) di totale benessere fino al 5-7-2004, quando era ricoverato presso la U.O. di Ortopedia dell’Ospedale di Imola per lussazione protesi anca destra avvenuta spontaneamente, in assenza di evento traumatico, mentre stava salendo le scale interne della propria abitazione; il 7-7-2004 era pertanto sottoposto a riduzione in anestesia generale della lussazione con dimissione in data 8-7-2004 dopo applicazione di tutore di anca da tenere per venti giorni e prescrizione di arto in scarico.
Al termine del periodo di scarico e immobilizzazione prescritto, l’attore riprendeva la fisiokinesiterapia per il recupero funzionale fino al 10-10-2004 quando si verificava nuovo episodio di lussazione della protesi nell’atto di uscire dalla propria auto.
Era pertanto ricoverato presso la U.O. di Ortopedia dell’Ospedale di Imola dove era sottoposto in narcosi a riduzione della lussazione il giorno stesso con dimissione il giorno successivo e prescrizione di carico parziale per due settimane e terapia medica; riferisce ulteriore episodio di lussazione spontanea nel 2004 con riduzione in narcosi all’ospedale di Bari; a visita specialistica era prospettata opportunità di sostituzione protesica.
Fino alla data della visita del c.t.u. (4-9-2009) non si erano verificati ulteriori episodi di lussazione dell’anca, asseritamente per la grande attenzione posta dal paziente nell’effettuazione di movimenti di flesso-rotazione dell’anca operata; documentazione relativa a asseriti episodi di lussazione successivi alla conclusione delle operazioni peritali non è stata ammessa dal giudicante in quanto tardiva.
Il c.t.u., all’esito della visita del periziando e dell’analisi degli elementi disponibili, conclude affermando che l’intervento di artroprotesi di anca destra cui fu sottoposto l’attore il 23-7-2002 non può ritenersi eseguito con adeguata perizia e diligenza.
Risulta infatti dalla lettura delle immagini radiografiche eseguite nel 2007 un relativo cattivo orientamento del cotile. Dalla lettura diretta delle immagini TAC del 2007 emergono valori di antiversione di 30 e quindi superiori alla norma (tra 5 e 25) e valori di inclinazione di 50, vale a dire al limite superiore di norma (tra 30 e 50).
L’intervento va peraltro qualificato come di facile e routinaria esecuzione, dall’atto operatorio risulta un tempo di esecuzione nella media e non sono riportate annotazioni che indichino la presenza di un campo operatorio complicato
La lussazione spontanea ripetutamente verificatasi è determinata, nel caso in oggetto, da tre fattori coesistenti e che in ordine di importanza, visto il tempo intercorso tra intervento e prima lussazione, sono costituiti da: una ipotonotrofia dei muscoli glutei, un relativo cattivo orientamento del cotile, la via di accesso chirurgica posterolaterale.
Non si ritiene invece che abbia influito la dismetria con perdita di un centimetro a destra, posto che non risulta una perdita significativa; per quanto riguarda la ipotonotrofia dei glutei, pare difficilmente sostenibile , e in questo non è condivisibile la tesi del consulente di parte attrice, che (…) insorta a seguito di danno neurologico intraoperatorio.
In tal caso, infatti, sarebbero risultate fin da subito evidenze sintomatologiche (dolore, impotenza funzionale), che non risultano descritte in atti.
Pare invece verosimile ipotizzare che nel tempo, dopo l’intervento , si sia instaurata una ipotonotrofia dei muscoli e che su questa evoluzione abbia influito in parte il tipo di accesso chirurgico, di cui si parlerà in seguito, e in particolare la condizione, preesistente all’intervento, di grave coxartrosi.
Del relativo cattivo orientamento del cotile, si è già parlato e non si ritiene di dover aggiungere altro, se non che, sebbene il valore sia di poco fuori dal normale, risulta significativo nel determinismo della lussazione.
Infine, per quanto riguarda la via di accesso postero-laterale, questa risulta “necessariamente lesiva” per i muscoli glutei, ma non può essere mossa censura alcuna alla scelta dell’operatore posto che la scelta dipende da fattori operatore-dipendente (scuola e casistica personale) e che comunque ogni via d’accesso presenta vantaggi e svantaggi, indicazioni e controindicazioni.
Di fatto questi tre fattori, in parte ascrivibili al trattamento chirurgico, hanno prodotto l’evento lussazione, un evento certamente anomalo nel protesizzato d’anca, poichè in condizioni normali ci si attende una buona ripresa e un decorso favorevole.
A fronte delle osservazioni del c.t. dell’attore, il c.t.u. chiarisce poi che , quanto (…) formazione di edema, riscontrata nella notte tra il 27 e il 28-7-2002, non è condivisibile la tesi secondo cui l’ematoma sia derivato da lesione dell’arteria glutea o dei suoi rami perchè, vista la contemporanea condizione di profilassi antitromboembolica, si sarebbe verificata una emorragia che non si sarebbe autotamponata.
Tale evenienza avrebbe avuto un impatto clinico ben diverso sul paziente, con necessità di fare una angiotac, individuare la finte dell’emorragia arteriosa ed eseguire una embolizzazione del vaso per arrestare il sanguinamento.
Di conseguenza la possibilità di un danno neurologico selettivo da compressione del nervo gluteo inferiore che innerva il muscolo grande gluteo, appare del tutto remota.
A fronte delle osservazioni dei cc.tt. di parte convenuta e terza chiamata, il c.t.u. conferma che l’operato del chirurgo è da considerarsi non del tutto adeguato, dal momento che il cotile è stato montato con una inclinazione non perfetta e che tale circostanza ha un rilievo causalmente rilevante con riferimento agli episodi di lussazione.
Peraltro, il c.t.u. attesta la quantificazione del danno biologico permanente complessivo nella misura dell’8% , mentre quanto al danno biologico temporaneo valuta i ricoveri ospedalieri resi necessari per la riduzione della lussazione e il conseguente periodo di riposo e ripresa progressiva, quantificando il tutto in una ITT di 40 giorni, una IT al 75% di 30 giorni, una IT al 50% di 60 giorni.
Reputa altresì congrue le spese mediche sostenute e documentate sub n. 2 fasc. Att.
L’esigenza di una liquidazione unitaria del danno non patrimoniale biologico e di ogni altro danno non patrimoniale connesso alla lesione della salute, conseguente all’indirizzo giurisprudenziale di cui alle sentenze del novembre 2008 delle Sezioni Unite (dalla n.26972 alla n.26975), trova soddisfazione nella scelta della Terza Sezione Civile del Tribunale di Bologna (cui questo giudice appartiene) di adottare le tabelle 2011 del Tribunale di Milano in quanto riproducono i “valori monetari medi, corrispondenti al gaso di incidenza della lesione in termini standardizzabili in quanto frequentemente ricorrenti (sia quanto agli aspetti anatomo-funzionali, sia quanto agli aspetti relazionali, sia quanto agli aspetti di Sofferenza soggettiva)” (così le relative note esplicative).
Pertanto, nel caso in esame, tenuto conto che non risultano allegate e provate né una peculiare sofferenza morale, né circostanze soggettive comportanti una personalizzazione del danno biologico con riguardo al suo aspetto dinamico relazionale, una invalidità dell’8 % in un soggetto di anni 55 al momento del fatto comporterà una liquidazione del danno non patrimoniale da invalidità permanente di Euro. 13.849,00 , valutato all’attualità.
Quantifichiamo il danno
Passando alla liquidazione del danno non patrimoniale conseguente alla ritenuta invalidità temporanea, anche al proposito la Terza Sezione Civile ha adottato la liquidazione congiunta del danno biologico e morale, come quantificato nelle citate tabelle 2011 del Tribunale di Milano in una forbice giornaliera da un minimo di Euro.91 ad un massimo di Euro.136.
Nel caso in esame, poiché i postumi permanenti risultano entro la soglia delle c.d. micro permanenti e non sussistono circostanze particolari, appare equa una quantificazione giornaliera corrispondente all’importo minimo di Euro.91.
Il complessivo ammontare di tale danno risulta così pari a Euro. 8.417,5, sempre con valutazione all’attualità.
Non risulta la sussistenza di un danno patrimoniale conseguente all’invalidità accertata, nè un danno patrimoniale conseguente alla ritenuta invalidità temporanea.
Inoltre il danno consistente nell’esborso di denaro effettuato per le necessarie cure mediche, ritenuto congruo dal c.t.u., va quantificato nella misura di Euro 2.249,39 oltre rivalutazione monetaria da data intermedia rispetto ai singoli esborsi (aprile 2004) per un totale di Euro 2.676,77.
È altresì giustificata la restituzione delle somme versate per l’intervento del 23-7-2002, complessivamente pari ad Euro 13.466,03. oltre rivalutazione monetaria del 2,3-7-2002, per un totale di Euro 16.240,03.
Circa la domanda di manleva formulata dal convenuto contro la propria assicurazione, dalla lettura della polizza, cessata in data 4-11-2004, per come dichiarato da UNIPOL e non contestato dall’assicurato, emerge che la clausola 4.6 lettera A (doc. 4 di Unipol) che regola la validità dell’assicurazione, stabilisce che l’assicurazione vale per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta all’assicurato nel corso del periodo di efficacia dell’assicurazione a condizione che tali richieste siano conseguenti a comportamenti colposi posti in essere durante lo stesso periodo di efficacia della garanzia.
In sintesi sia il fatto colposo che la prima richiesta di risarcimento devono essere cronologicamente comprese nel periodo di efficacia della polizza, contrariamente a quanto accaduto nel caso di specie, in quanto la prima richiesta di risarcimento è pervenuta all’assicurato nel luglio 2005 (doc. 3 fasc. Convenuto).
La suddetta clausola deve ritenersi valida secondo un orientamento consolidato (Cass. 5624/05), pertanto la domanda di manleva va respinta.
Il credito risarcitorio complessivo ammonta ad Euro 41.183,27, sui quali compete anche il danno provocato dal ritardato pagamento del risarcimento, da calcolare secondo i criteri di Cass. SS.UU. 1712/95, devalutando la somma alla data del fatto (23-7-2003) e calcolando gli interessi legali sulla somma di anno in anno rivalutata, per un totale di Euro 49.153.
Va peraltro condiviso quanto sostenuto dal convenuto in memoria di replica, circa la necessità di determinare il danno risarcibile in misura proporzionale: all’importanza del contributo causale accertato in capo al convenuto.
Poiché il c.t.u. ha accertato che la lussazione spontanea ripetutamente verificatasi è determinata, nel caso in oggetto, da tre fattori coesistenti (una ipotonotrofia dei muscoli glutei, un relativo cattivo orientamento del cotile, la via di accesso chirurgica posterolaterale), dei quali uno solo, il cattivo orientamento del cotile, ascrivibile a condotta colposa del convenuto, il danno risarcibile sarà pari a un terzo di quello effettivamente verificatosi e sopra quantificato, quindi risulta pari ad Euro 16.384,00 oltre interessi legali dalla data della presente sentenza al saldo effettivo.
